AVISO PARA CALIFICAR PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (INSTRUCTIVO)

NOMBRE DEL FORMATO: Aviso para calificar probable riesgo de trabajo.

Clave: 30 000 221/05

Marco Legal:

 Ley Federal del Trabajo.- Título Noveno. Riesgos de Trabajo. Art. 504. Incisos V y VI.

 Ley del Trabajo de los Servidores Públicos del Estado y Municipios. Capítulo III. Art. 134.

 Reglamento de Riesgos de Trabajo del ISSEMyM. Art. 65

 Reglamento de Servicios Médicos del ISSEMyM. Art. 85

Toda la información deberá ser anotada y rubricada con firma autógrafa en cada hoja, por el representante, el jefe inmediato superior o directivo de la dependencia, unidad administrativa o institución pública para la que labora el servidor público que reclama el riesgo de trabajo, sin que esto conlleve ninguna responsabilidad legal.

INSTRUCTIVO DE LLENADO: NÚMERO DEBE ANOTARSE

1.     El nombre de la dependencia, unidad administrativa o institución pública en donde labora el servidor público.

2.     Con números arábigos la clave lada y el número telefónico de la dependencia, unidad administrativa o institución pública donde labora el servidor público.

3.     El nombre de la calle, el número exterior e interior, de la colonia, la población y estado donde se localiza la dependencia, unidad administrativa o institución pública.

4.     Deberán anotarse los apellidos paterno, materno y nombre(s) del servidor público.

5.     Cruzar con una X el círculo del sexo del servidor público.

6.     La clave del ISSEMYM., asignada al servidor público.

7.     El nombre de la calle, número exterior e interior, la colonia, población y estado, en donde se ubica el domicilio del servidor público.

8.     El nombre de la ocupación que desempeñaba al accidentarse el servidor público.

9.     La antigüedad que tenía de estar laborando el servidor público al accidentarse.

10.  Con números arábigos al sueldo que percibía el servidor público al accidentarse.

11.  Con números arábigos el horario de trabajo del día del accidente.

12.  En caso de enfermedad el horario actual en que labora el servidor público.

13.  El día de descanso del servidor público previo al accidente.

14.  Cruzar con una X el círculo que corresponda si se trata de un accidente o de una enfermedad.

15.  Con números arábigos el día, mes, año y hora en que ocurrió el accidente.

16.  Con números arábigos el día, mes, año y hora en que el servidor público suspendió sus labores a causa del accidente.

17.  Cruzar con una X el circulo las circunstancias en las que ocurrió el accidente, pudiendo ser:
 En el centro de trabajo.          En una comisión.        En el trayecto al trabajo.
 En el trayecto a su domicilio.  Laborando tiempo extraordinario.

18.  Describir claramente la forma, sitio o área de trabajo en que ocurrió el accidente; en el accidente de trayecto basarse en la información proporcionada por el propio servidor público o sus familiares, anotando en el número 23, que los hechos no constan a la dependencia, unidad administrativa y institución pública; y en caso de enfermedad, determinar el tipo de agentes contaminantes y el tiempo de exposición del servidor público a los mismos.

19.  Nombre completo de la persona que tomó conocimiento del accidente.

20.  Con números arábigos el día, mes, año y hora en que fue enterado del accidente.

21.  Unidad médica oficial, institucional o privada donde le fue proporcionada la atención médica inicial.( se requerirá nota, resumen o certificado médico ).

22.  Tipo de autoridades oficiales que tomaron conocimiento del accidente (debiendo anexar en el caso copias certificadas).

23.  Cualquier observación o aclaración que la dependencia, unidad administrativa o institución pública considere relevante para el caso.

24.  El lugar y fecha en que se elabora el formato de aviso para calificar probable riesgo de trabajo.

25.  El jefe inmediato superior, el representante o directivo de la dependencia, unidad administrativa o institución pública, plasmará su firma autógrafa en cada una de las copias

26.  Finalmente colocará el sello correspondiente de la dependencia, unidad administrativa o institución pública en que labora el servidor público.

Reverso del formato del aviso para calificar probable riesgo de trabajo. (Uso exclusivo de Medicina del Trabajo). DICTAMEN DE CALIFICACIÓN.

27.  El médico que califica el caso cruzará el rectángulo correspondiente, si se trata de un accidente de trabajo.

28.  El médico que califica el caso, cruzará el rectángulo correspondiente, si se trata de un accidente en trayecto.

29.  El médico que califica el caso cruzará el rectángulo correspondiente, si se trata de una enfermedad de trabajo.

30.  Anotará la fecha en que el servidor público se presentó para su atención médica inicial y, si se trata de enfermedad de trabajo, anotará la fecha de reclamación del padecimiento y en la que califica el caso

31.  Asentará los diagnósticos: nosológico, etiológico y anatomo funcional, de la(s) lesión(es) o, de la enfermedad, según se trate.

32.  Plasmará el sustento médico que permite establecer la relación directa causa-efecto, trabajo-daño; así como también las bases legales que sustentan la calificación del caso, conforme a lo establecido en las Leyes de Seguridad Social y Laborales vigentes.

33.  Anotará si se acepta el caso como riesgo de trabajo, según se trate.

34.  Anotará su nombre y clave asignada por el Instituto.

35.  Rubricará con su firma autógrafa el original y copias del documento, colocando además, el sello fechador del Servicio de Salud en el Trabajo

36.  Registrará el nombre de la unidad médica, localidad en donde se ubica el Servicio de Salud en el Trabajo, y la fecha en que efectúa la calificación del caso.

DICTÁMEN DE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO

37.  El médico que reconoce el caso como recaída médica del riesgo de trabajo, anotará los diagnósticos: nosológico, etiológico y anatomo funcional, con los que se calificó el caso.

38.  Registrará la fecha a partir de la que reconoce el caso como recaída médica.

39.  Anotará la(s) causa(s) o, complicaciones que motivan reconocer el caso como recaída médica, así como el sustento legal de esta.

40.  El médico registrará su nombre y clave asignada por el Instituto.

41.  Plasmará su firma autógrafa en el original y copias del documento.

42.  Registrará el nombre de la unidad médica, localidad en donde se ubica el Servicio de Salud en el Trabajo y la fecha.

43.  El médico de Salud en el Trabajo anotará algunas observaciones relativas al caso, o utilizará el campo para registrar la firma autógrafa del servidor público y de un representante de la institución pública a la recepción del documento calificado como riesgo de trabajo.